African American Collection Qualification Survey

Qualificação para Doação

Nome

Sobrenome

Email

Telefone

Idade

Você já foi diagnosticado com alguma doença prostática?

Sim

Não

Você já foi diagnosticado com Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)?

Sim

Não

Você já foi diagnosticado com câncer?

Sim

Não

Você já foi diagnosticado com prostatite?

Sim

Não

Você já foi diagnosticado com Neoplasia Intraepitelial Prostática (PIN)?

Sim

Não

Atualmente, você tem ou já teve a próstata aumentada?

Sim

Não

Atualmente, você tem sintomas de Infecção do Trato Urinário (ITU)?

Sim

Não

Atualmente, você está sendo tratado para alguma das seguintes condições?

Nos últimos 12 meses, você apresentou algum dos seguintes sintomas?

Aumento da frequência urinária (aproximadamente a cada três horas)

Aumento da urgência urinária (necessidade repentina de urinar)

Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga após urinar

Hesitação ao urinar (indicativo de retenção urinária)

Diminuição da força do jato urinário

Dor ao urinar

Presença de sangue na urina

Nenhuma das opções acima